Nowe fakty w sprawie śmierci pacjenta na SOR w Radomiu. Kierownik oddziału złożył rezygnację, a Rzecznik Praw Pacjenta domaga się wyjaśnień w związku z tragicznym zdarzeniem.

W czerwcu br. jako pierwsi na łamach naszego portalu informowaliśmy o tragicznym przypadku śmierci pacjenta na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu. Przypomnijmy szczegóły tej sprawy.

Śmierć pacjenta

20 maja br. otrzymaliśmy informację o pacjencie, który zmarł w sobotę 18 maja na SOR MSS. Według rodziny, reprezentowanej przez panią Martę Ratuszyńską, w tym dniu w godzinach popołudniowych na SOR brakowało dyżurnego lekarza internisty. Sprawa została zgłoszona do prokuratury.

Jak mówiła nam żona zmarłego pacjenta, w godzinach wieczornych jej mąż nagle zaczął się trząść i charczeć. Wezwana karetka pogotowia przybyła na miejsce w przeciągu kilku minut. Na SOR jeden z pracowników poinformował rodzinę, że stan pacjenta jest krytyczny, a na SOR nie ma lekarza. Taką notatkę zawarto także w dokumentacji, którą dysponuje rodzina. O sytuacji zawiadomiono starszego lekarza dyżurnego szpitala i wezwano OIOM. Leki pacjentowi podano na zlecenie lekarza OIOM. Wstępną resuscytację przed przybyciem lekarza OIOM prowadzili personel pielęgniarski i ratownicy medyczni.

Następnie, po dłuższym czasie oczekiwania, jeden z pracowników SOR poinformował rodzinę, że pacjent zmarł. Żona pacjenta udała się do sali, gdzie mąż leżał i prawdopodobnie był reanimowany. Dookoła byli pracownicy pogotowia ratunkowego i pielęgniarki. Bez lekarza.

Po opuszczeniu sali, po chwili, do żony pacjenta przyszedł lekarz, prawdopodobnie starszy lekarz dyżurny szpitala. Poinformował on, że pacjent zmarł i że trzeba zrobić sekcję zwłok, a kartę zgonu odebrać będzie można następnego dnia.

W niedzielę okazało się jednak, że karta zgonu nie została przygotowana. W poniedziałek historia się powtórzyła. W tym momencie rodzina zmarłego pacjenta skontaktowała się z panią Martą Ratuszyńską, która zdecydowała się pomóc w sprawie. Rodzina chciała porozmawiać z dyrekcją szpitala.

– Ja to tak odczułam, że zarząd szpitala nie chciał się z nami wcale spotkać. Dopiero jak przyjechała pani Ratuszyńska, to poproszono nas do gabinetu dyrektorki. Byliśmy we czwórkę: pani dyrektor, ja, pani Ratuszyńska i mój brat. Pani dyrektor nas uspokajała i dużo mówiła nie na temat, nie odpowiadała na pytania. Nagle zjawiło się dwóch lekarzy. Jeden z nich stwierdził, że 18 maja mojego męża reanimował, a po godzinnej reanimacji udał się na następną reanimację. Widziałam go po raz pierwszy. Nie on poinformował mnie o śmierci mojego męża. Później na spotkanie przyszła lekarka, która stwierdziła, że może zrobić sekcję zwłok

mówiła żona zmarłego pacjenta.

Następnego dnia rodzina znów zgłosiła się po kartę zgonu, w której – jak okazało się później w zakładzie pogrzebowym – brakowało dwóch kartek, bez których nie można było zorganizować pogrzebu. W szpitalu podczas próby uzyskania pełnej dokumentacji rodzinie puściły nerwy. Po nieudanej próbie ponownego spotkania się z dyrektorem szpitala i ostrej wymianie zdań z jednym z lekarzy z zarządu szpitala, ten ostatni wezwał ochronę i kazał wezwać policję – ta przyjechała dość szybko, ale po rozeznaniu sytuacji jeszcze szybciej odjechała w związku z brakiem podstaw do podjęcia interwencji. Jak się okazało, zaginione kartki z karty zgonu znajdowały się u lekarza z zarządu szpitala, który wezwał na rodzinę zmarłego pacjenta policję.

– Dla mnie to naprawdę się nie mieści w głowie. Ja nie mam pretensji do lekarza, który pracuje na innym oddziale i nie zejdzie od razu do pacjenta. Ja mam żal do dyrekcji, że tam nikt nie interesuje się pacjentami i ich rodzinami. Wydaje mi się, że oni doskonale wiedzą, że jest problem z lekarzem dyżurnym na SOR, ale to po prostu ukrywają. Wiem, że jeżeli ten SOR by zamknęli, to szpital na Józefowie straciłby bardzo duże pieniądze

mówiła żona zmarłego pacjenta w rozmowie z naszym portalem.

Odpowiedź szpitala

W celu rozeznania się w sytuacji zwróciliśmy się o komentarz do szpitala. Na początku – w zapytaniu wysłanym w poniedziałek po śmierci pacjenta, tj. 20 maja – chcieliśmy uzyskać informacje, czy opisywane zdarzenie faktycznie miało miejsce, kto był lekarzem dyżurnym na SOR MSS, jaka była przyczyna zgonu oraz dlaczego rodzina nie otrzymała do momentu wysłania zapytania karty zgonu.

Z odpowiedzi dowiedzieliśmy się, że obsada lekarska w SOR w dniu 18 maja „była zapewniona zgodnie z obowiązującym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego”, a także, że w przypadku śmierci pacjenta z 18 maja br. lekarz stwierdzający zgon zastrzegł sekcję zwłok, więc karta zgonu wydana została 21 maja br. po wykonaniu zleconej sekcji. Szpital podkreślił, że pacjent przewieziony przez zespół ratownictwa medycznego miał udzielone wszystkie niezbędne świadczenia zdrowotne.

Druga seria naszych pytań wysłanych do MSS dotyczyła ogólnej sytuacji szpitala. Jak dowiedzieliśmy się, „pojedyncze braki w grafiku mogą się zdarzyć, jednak są na bieżąco uzupełniane”, a także, że „każdego dnia na SOR pracuje kilku lekarzy, z czego przynajmniej jeden jest lekarzem systemu”. Odpowiedzi niestety zostały tak skonstruowane, aby nie rozwiać narosłych wątpliwości.

Jak jednak informowaliśmy pod koniec ub. roku, opisywane problemy szpitala sygnalizowane były już wtedy.

W tamtym czasie zarząd szpitala odniósł się szerzej do stawianych zarzutów.

– Proszę o anonimowość, bo nie chcę stracić pracy na Józefowie. Może pani jest w stanie pomóc w sprawie nagannych działań zarządu Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego. Na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym praktycznie nie ma lekarzy. Zamiast internistów, czy specjalistów medycyny ratunkowej przyjmuje kardiochirurg. Lekarze odeszli ze względu na zarządzanie szpitalem przez Polskie Stronnictwo Ludowe. Zbliża się weekend i z tego, co wiem, brakuje lekarzy. Dobro pacjentów jest najważniejsze. 1 listopada dyżur pełnił kardiochirurg. Przecież to szaleństwo

pisała wtedy anonimowa osoba do Marty Ratuszyńskiej.

Wyjaśniając wtedy problematyczne kwestie wiceprezes placówki Łukasz Skrzeczyński powołał się na rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego: „Dyżur w SOR sprawują lekarze w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym do spełnienia warunków określonych w przepisach dotyczących jakości usług medycznych świadczonych w szpitalach”. Zdaniem wiceprezesa szpitala „braki kadrowe w SOR wynikały z trwającego procesu kontraktowania etatów”. Szpital dodaje również, że zespół ratownictwa medycznego działał na najwyższym poziomie w czasie zdarzenia.

Rezygnacja kierownika oddziału. Do sprawy wkracza Rzecznik Praw Pacjenta

Wcześniej informowaliśmy, że sprawa została zgłoszona do prokuratury. Obecnie w tej sprawie prowadzone są czynności procesowe. Przesłuchani zostali świadkowie, w tym członkowie rodziny zmarłego pacjenta, a także personel SOR Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu, w tym lekarz, który udzielał pomocy medycznej pacjentowi i prowadził akcję reanimacyjną.

Materiał dowodowy jest nadal gromadzony. Podjęto również czynności mające na celu ustalenie oraz ocenę prawidłowości procedur i organizacji pracy personelu na SOR, szczególnie w kontekście zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów.

Jak również ustaliliśmy, dotychczasowy kierownik oddziału, dr Marcin Kuśmierz złożył rezygnację z funkcji. Włodarze szpitala przyjęli tę decyzję, jednak nie podali szczegółowych powodów.

O całym zdarzeniu poinformowany został także Rzecznik Praw Pacjenta, który chce wystąpić do szpitala o szczegółowe wyjaśnienia w tej sprawie.